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vendredi 15 mars 2013

Pneumonie - Pneumonia


Source : National Heart, Lung and Blood Institute

La pneumonie se définit généralement comme une inflammation du parenchyme pulmonaire avec consolidation et remplissage des espaces alvéolaires par des cellules inflammatoires, d’exsudat et de la fibrine.[1]
Selon l’OMS, elle se définit comme une infection respiratoire aiguë affectant les poumons. Elle est la première cause de mortalité chez l’enfant, responsable de 1,2 million de décès annuellement chez les moins de 5 ans. Tous les pays du monde sont concernés, mais sa prévalence est plus forte en Asie du Sud et en Afrique subsaharienne.[2]
Sur le plan radiologique, on distingue la pneumonie lobaire, la pneumonie multifocale et la pneumonie interstitielle. La pneumonie lobaire concerne un lobe du poumon, elle touche surtout les sujets immunodéprimés. La pneumonie interstitielle peut concerner la totalité des voies respiratoires inférieures, elle est souvent d’origine inconnue.
On classe aussi la pneumonie en fonction de son origine, on distingue :
La pneumonie acquise dans la communauté qui est l'une des infections les plus courantes rencontrées en clinique. Elle survient chez des gens en dehors du milieu hospitalier ou 48 heures après avoir été admise en milieu hospitalier. Elle est une cause majeure de mortalité dans le monde entier. Les germes les plus courants sont Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae et Moraxella catarrhalis ; ces 3 agents pathogènes sont responsables d’environ 85% des cas.[3]
La pneumonie acquise en milieu hospitalier est encore appelée pneumonie nosocomiale ; elle se développe chez des patients déjà fragilisés admis pour plus de 48 heures en milieu hospitalier.
Un grand nombre d’agent infectieux peuvent causer la pneumonie. Ils peuvent être des bactéries, des virus ou des champignons. Les germes varient en fonction de l’état du système immunitaire de l’hôte. Les petits enfants, les immunodéprimés, les vieillards, … sont très sensibles aux infections pulmonaires. L’agent pathogène le plus souvent à l’origine de la pneumonie bactérienne chez l’enfant est le streptococcus pneumoniae ; Haemophilus influenzae type b (Hib) est la deuxième bactérie la plus courante à l’origine de pneumonies; le virus respiratoire syncytial (VRS) est l'agent pathogène le plus fréquent en cas de pneumonie virale ; Pneumocystis jirovechi est une cause majeure de pneumonie chez l’enfant de moins de six mois infecté par le VIH/sida. Il est responsable d’au moins un quart des décès chez les nourrissons séropositifs.


RAPPEL SUR LES VOIES RESPIRATOIRES
Les voies aériennes se divisent en :
Voies aériennes supérieures comprenant : Nez, pharynx, larynx qui assurent la conduction de l’air.
Voies aériennes inférieures : Trachée, bronches, bronchioles terminales, bronchioles respiratoires qui assurent la conduction et la transition ; et les sacs alvéolaires qui assurent les échanges.[5]
Tout ce système bien établi assure le transport de l’oxygène jusqu’au site d’échange où il sera capté et transporté par les globules rouges aux différents organes. Les globules rouges au retour transportent le gaz carbonique.
Dans les cas de pneumonie, il y a atteinte des structures qui assurent les échanges gazeuses ce qui met en danger la vie du patient.

MÉCANISMES PHYSIOPATHOLOGIQUES
La pneumonie se développe lorsque des agents pathogènes atteignent les poumons et que les défenses de l’hôte sont dépassées par la virulence du germe.[6] Les germes causant la pneumonie peuvent se transmettre par l’inhalation de particules infectées provenant d’autres personnes, d’animaux, ou de l’environnement[7]. Chez l’enfant, elle est aussi due à l’inhalation de germes déjà présents dans le nez ou la gorge.
Les agents pathogènes ont des stratégies diverses pour atteindre les poumons. M. pneumoniae s’attache à l’épithélium respiratoire, inhibe l’action des cils provoquant une destruction cellulaire entraînant inflammation et obstruction des voies respiratoires. S. pneumoniae provoque un œdème local entraînant prolifération et propagation dans les zones adjacentes d’où une pneumonie lobaire. Le Streptocoque du Groupe A provoque une infection diffuse avec pneumonie interstitielle et nécrose de la muqueuse tracheo-bronchique avec formation d’exsudat, œdème, hémorragie, …[8]

CLINIQUE       
Les manifestations cliniques de la pneumonie peuvent varier en fonction du germe en cause. Cependant, un début soudain et une évolution rapide sont caractéristiques d’une pneumonie bactérienne. La toux, la dyspnée, la fièvre, les douleurs thoraciques, l’intolérance à l’effort, … témoignent d’une atteinte pulmonaire. Une toux persistante depuis plus de 3 semaines accompagnée de fièvre, de perte de poids, certaines fois d’hémoptysie … doit faire penser à une tuberculose pulmonaire    
De nombreux paramètres entrent en ligne de compte pour diagnostiquer la pneumonie. Un hémogramme, une culture des expectorations, une radiographie du thorax sont très utiles au diagnostic ; aussi dans certains cas, une PPD peut se révéler nécessaire au diagnostic. Cependant, la clinique reste incontournable pour le diagnostic ; la palpation et l’auscultation fournissent des éléments précieux.    

TRAITEMENT
La prise en charge d’une pneumonie varie en fonction du germe en cause et de l’immunité du patient. Elle peut se faire en ambulatoire par l’administration d’antibiotiques couvrant les potentiels germes en cause.
Tenant compte de la classification qu’on a présentée ci-dessus, dans les cas de pneumonie communautaire, l’amoxicilline est le médicament de premier choix ; les céphalosporines de 2ème ou de 3ème génération constituent les alternatives à l’amoxicilline.
Dans les cas de pneumonie chez les enfants en âge scolaire, les macrolides (Azithromycine, Doxycycline, …) constituent les médicaments de choix.
Chez les patients hospitalisés, la prise en charge de la pneumonie se fait par l’association de céphalosporine de 3ème génération et d’un macrolide.
Chez les enfants toxiques, on utilise vancomycine (particulièrement dans les régions où il y a une forte prévalence des pneumocoques résistants à la pénicilline et des S. aureus résistant à la méthicilline) associée à une céphalosporine de 2ème ou de 3ème génération.

COMPLICATIONS
Une infection aux poumons qui n’est pas traitée peut causer divers autres troubles, pouvant aller d’une infection généralisée à la mort. Parmi les complications, notons :
  • Effusion pleurale : Accumulation excessive de liquide dans la cavité pleurale
  • Empyème : Collection de pus dans la cavité pleurale
  • Pneumatocèle : Cavité aérique limitée sans paroi propre
  • Abcès pulmonaire
  • Hypertension pulmonaire persistante chez le nouveau-né
  • Obstruction des voies respiratoires par des sécrétions
  • Bactériémie : Propagation des bactéries dans tout l’organisme
  • Maladies pulmonaires chroniques


PREVENTION
L’OMS et l’UNICEF préconise la protection des enfants contre la pneumonie (par le biais de l’allaitement au sein exclusif, du lavage des mains et de la réduction de la pollution de l’air intérieur) et aussi à l’aide de la vaccination.

Important : Si votre enfant présente de la toux, de la fièvre, de la dyspnée, rendez-vous chez votre médecin en urgence.
La dyspnée :
Chez l'enfant de 2 mois à 12 mois : 50 respirations par minute ou plus
Chez l'enfant de 12 mois à 5 ans : 40 respirations par minute ou plus

Dyemy Dumerjuste
DIV-FMSS-UNDH
Twitter: @DyemyMD



[1] Stedman's Medical Dictionary. 27th ed. Baltimore, Md: Lippincott, Williams and Wilkins; 2003.
[3] Howard LS, Sillis M, Pasteur MC, Kamath AV, Harrison BD. Microbiological profile of community-acquired pneumonia in adults over the last 20 years. J Infect. Feb 2005;50(2):107-13. [Medline].
[4] Bergelson J et Al. Pediatric infectious diseases – The requisites in pediatrics. Mosby. 2008. P 118 – 126
[5] https://facmed.univ-rennes1.fr/wkf/stock/RENNES20111012090736lerumeurMecanique_ventilatoire_2011-12_1ere_partie.pdf
[6] Alcón, Amalia, et al. "Pathophysiology of pneumonia." Nosocomial Pneumonia: Strategies for Management (2008): 63.
[7] Wardlaw, Tessa M., Emily White Johansson, and Matthew J. Hodge.Pneumonia: the forgotten killer of children. United Nations Publications, 2006.
[8] Richard E. Nelson Textbook of pediatrics. 17th Ed. W.B Saunders. 2003

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